ВРАЧ или другое лицо, сообщающее о НПР
ФИО*:
Должность и место работы:
Адрес учреждения:
Телефон:
Дата:
Лечение:	амбулаторное стационарное самолечение
Сообщение:	первичное повторное
Дата первичного сообщения:
ИНФОРМАЦИЯ О ПАЦИЕНТЕ
Инициалы:
№ амбулаторной карты или истории болезни:
Пол:	Мужчина Женщина
Возраст:
Наличие беременности:	Да
Нарушение функции печени:	да нет не известно
Нарушение функции почек:	да нет не известно
Аллергия (указать на что):
ЛЕКАРСТВЕННОЕ СРЕДСТВО (ЛС), предположительно вызвавшее НПР
Международное непатентованное название (МНН):
Торговое название (ТН):
Производитель:
Страна:
Номер серии:
Показание к назначению:
Путь введения:
Разовая/Суточная доза:
Дата начала терапии:
Дата прекращения терапии:
Дата обнаружения НПР:
Доза, вызвавшая НПР:
ДРУГИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, принимаемые в течение последних 3 месяцев, включая ЛС принимаемые пациентом самостоятельно (по собственному решению)
Пациент не принимал других лекарственных средств:	Да

МНН:	ТН:	Путь введения:	Дата начала терапии:	Дата прекращения терапии:	Показание:

Описание НПР:
Дата начала НПР:
Дата разрешения:
Сопровождалось ли отмена ЛС исчезновением НПР:	да нет ЛС не отменялось
Отмечено ли повторение НПР после повторного назначения ЛС:	да нет ЛС повторно не назначалось
Предпринятые меры:	Без лечения Отмена подозреваемого ЛС Снижение дозы подозреваемого ЛС Отмена сопутствующего лечения Лекарственная терапия Немедикаментозная терапия (в т.ч. хирургическое вмешательство) Другое
Другая предпринятая мера:
Исход:	выздоровление без последствий госпитализация или ее продление угроза жизни инвалидность состояние без динамики рождение ребенка с врожденной аномалией смерть не известно другое
Другой исход:
Значимая дополнительная информация:
Дополнительные файлы:
Защита от автоматического заполнения:
Введите слово с картинки*:

В качестве дополнительной информации могут быть указаны:

• Данные клинических, лабораторных, рентгенологических исследований и аутопсии, включая определение концентрации ЛС в крови/тканях, если таковые имеются и связаны с НПР (пожалуйста, приведите даты).
• Сопутствующие заболевания.
• Анамнестические данные, подозреваемые лекарственные взаимодействия.
• Для врожденных аномалий указать все другие ЛС, принимаемые во время беременности, а также дату последней менструации.
• Пожалуйста, приложите дополнительные страницы, если это необходимо.